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Ausführliche Angaben zum Krankheitsbild des Adrenogenitalen Syndroms

Das Adrenogenitale Syndrom, Kurzform "AGS", oder in englischer Sprache auch congenitale adrenale Hyperplasie "CAH" genannt, ist eine angeborene erbliche Störung der Hormonsynthese der Nebennierenrinde. Die Häufigkeit dieser Erkrankung in der Schweiz beträgt ca. 1:7000 bis 1:10'000 Neugeborene pro Jahr.

Die Nebennierenrinde ist ein Teil der Nebenniere, einer kleinen Drüse, die der Niere wie eine Zipfelmütze aufsitzt und verschiedene lebenswichtige Hormone produziert.

Strukturformel Cholesterin

Die wichtigsten Hormone sind das Cortisol, das im Energiehaushalt, sowie im Zucker- und Fettstoffwechsel mitwirkt, und das Aldosteron, das an der Regulierung des Salz- und Wasserhaushaltes und damit des Blutdrucks beteiligt ist.

Beim AGS kommt es durch einen erblich bedingten Enzymmangel (Enzyme sind Eiweissstoffe, die an der Produktion der Hormone beteiligt sind) zu einer Fehlfunktion der Nebennierenrinde.

Normalerweise bauen die Nebennierenrinden-Enzyme eine kleine Menge Cholesterin (=Ausgangssubstanz) schrittweise in Cortisol bzw. Aldosteron um, indem sie immer wieder ein kleines Molekül anfügen oder wegnehmen. Fehlt ein Enzym, so ist die Produktionskette an dieser Stelle unterbrochen, die Produktion stagniert hier.

Ein Kontrollsystem (die Hirnanhangsdrüse, Hypophyse) erkennt, dass ein Fehler vorliegt und fängt daher an die Nebenniere weiter zur Hormonproduktion anzuregen. Dadurch wächst die Nebenniere. Deshalb wird die Erkrankung auch kongenitale (=angeborene) Nebennierenhyperplasie (=Vergrösserung) genannt. Da die Nebennierenrinde aber nur die Hormone vor dem Produktionsstopp produzieren kann, sammeln sich diese Vorstufen immer mehr an.

Bildlich ausgedrückt: 

Wenn der Abfluss bei einem Gebirgssee gestört ist, kommt es zum Aufstau des Wassers, bis das Wasser überfliesst und sich so einen anderen Weg sucht.

Beim AGS  heisst dieses angesammelte Hormon 17–Hydroxyprogesteron. Dieses Hormon kann im Blut gemessen werden. Ein grosser Teil dieses Hormons und weitere Vorstufen werden ungenutzt ausgeschieden und können im Urin gemessen werden. Der andere Teil wird durch Enzyme in einen falschen Stoffwechselweg in der Nebennierenrinde eingeschleust und dadurch werden vermehrt männliche Hormone (Androgene) produziert.

 

 

Es gibt verschiedene Formen von AGS.

 

Bei über 95% der Patienten ist das Enzym "21-Hydroxylase" defekt.

 

Andere Enzymdefekte, z. B.

der 3b- Hydroxysteroiddehydrogenase - Mangel,

der 11b-Hydroxylase - Mangel und  

der 17a-Hydroxylase - Mangel

sind sehr selten und unter „Lexikon medizinischer Ausdrücke“ etwas näher beschrieben.

Der Regelkreis zwischen der Nebennierenrinde, Hypophyse und Hypothalamus 

 

Der Hypothalamus ist ein Teil des Zwischenhirns und bei der Steuerung des Regelkreise, wie Schlaf- / Wachrythmus, Hunger, Durst, oder Sexualverhalten beteiligt.

Ihm untergeordnet ist die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse). Sie liegt direkt unter dem Hypothalamus und empfängt so auf kürzestem Weg die Befehle. Sie wirkt wie ein „Vermittler“ zwischen Hypothalamus und Nebennierenrinde. Normalerweise besteht zwischen Hypothalamus, Hypophyse und Nebennierenrinde ein Rückkopplungseffekt (Feedbackmechanismus).

Kurz ausgedrückt bedeutet dies:

Ist zu wenig Cortisol im Blut, treibt der Hypothalamus über die Hypophyse die Nebennierenrinde an, wieder mehr zu arbeiten. Ist genug Cortisol im Blut, hört der Hypothalamus auf die Nebennierenrinde anzutreiben.

Der 21-Hydroxylase- Defekt tritt in zwei Formen, dem klassischen AGS und dem nicht-klassischen AGS (Late-onset-AGS) auf.

Das klassische AGS besteht aus dem einfachen AGS, wo die Cortisolproduktion gestört ist und dem AGS mit Salzverlust, wo neben der Cortisolproduktion auch noch die Aldosteronproduktion gestört ist.

Das nicht klassische AGS, das auch als „Late-onset AGS“ bezeichnet wird, ist in der Symptomatik wesentlich geringer ausgeprägt und tritt in der Regel erst in der Pubertät oder im Erwachsenenalter in Erscheinung.

Hinweis:

Das Ausmass des Enzymausfalls kann unterschiedlich stark sein. Dementsprechend können auch die Symptome verschieden stark ausgeprägt sein.

Im Grunde handelt es sich beim AGS um „Verständigungsprobleme“ zwischen dem Hypothalamus, der Hypophyse und der Nebenniere.

Kein anderes Nebennierenrindenhormon ausser Cortisol kann die Ausschüttung der Hormone CRH und ACTH hemmen.

Deswegen wird die Nebennierenrinde ununterbrochen zur Arbeit angetrieben, obwohl sie das gewünschte Produkt gar nicht herstellen kann. Sie produziert darum das was sie herstellen kann, nämlich Androgene und Vorstufenprodukte im Überschuss und kann doch das fehlende Produkt (Cortisol) damit nicht ersetzten. Weil keiner der anderen Stoffe die Funktion des Cortisols übernehmen kann.

Erst wenn das fehlende Cortisol von aussen zugeführt wird, kann dieser "Teufelskreis" unterbrochen werden.


Zusammenfassend kann man also sagen:


ACTH ist für die Nebennierenrinde das Zeichen „Produktion steigern“ und

Cortisol für den Hypothalamus und die Hypophyse das Zeichen „Auftrag erfüllt“.

 

 

Beim AGS wird in der Nebennierenrinde also zum einen zu wenig Hormone (Cortisol, Aldosteron), zum andern zuviel Hormone (Androgene) produziert.

Die klinischen Symptome beim 21-Hydroxylase-Defekt erscheinen wie bei einer Nebennierenrinden-Unterfunktion und zugleich zeigt es Symptome der vermehrten Produktion männlicher Hormone (Androgene).

Das Cortisol ist ein Glucocorticoid, das heisst es wirkt bei der Energieversorgung des Körpers mit, indem es aus bestimmten Eiweissen Traubenzucker freisetzt. Dadurch wird der Blutzuckerspiegel auch im Hunger konstant gehalten. Dies ist besonders in Belastungssituationen von Bedeutung, weswegen das Cortisol auch als „Stresshormon“ bezeichnet wird. Cortisol muss im Blut vorhanden sein, damit Adrenalin wirken kann. Cortisol ist darüber hinaus an den Abwehrreaktionen des Körpers beteiligt. Es bremst die Abwehrreaktion und verhindert dadurch eine überschiessende Immunabwehr. Deshalb kann es bei bestimmten entzündlichen Erkrankungen auch als Medikament eingesetzt werden. Cortisol hat auch einen Einfluss auf die Psyche des Menschen und kann, wenn zuviel davon vorliegt, psychosomatische Störungen verursachen. Cortisol wirkt noch an vielen anderen Funktionen des Körpers mit, wie dem Fettstoffwechsel, dem Muskelaufbau und dem Salz- und Wasserhaushalt, wo es eine ähnliche Wirkung wie Aldosteron hat.

Aldosteron ist ein Mineralcorticoid, das heisst es ist für den Salz- und Wasserhaushalt des Körpers von grosser Bedeutung. Es sorgt dafür, dass im Körper genügend Salz (Natriumchlorid) zurückgehalten und nicht über die Nieren ausgeschieden wird. Mit dem Salz wird auch Wasser im Körper zurückgehalten und damit der Blutdruck in ausreichender Höhe gehalten. Wenn der Körper zu wenig Aldosteron produziert, dann verliert er Salz und Wasser, der Blutdruck fällt und der Betroffenen bekommt eine „Salzverlustkrise“.

Im Unterschied zu Cortisol wird Aldosteron nicht über den Hypothalamus-Hypophysen-Feedback-Mechanismus reguliert.

Wie äussert sich das Adrenogenitale Syndrom?

Die Nebennierenrinde des ungeborenen Kindes fängt ungefähr zu der Zeit zu arbeiten an, da die äusseren Geschlechtsorgane gebildet werden. In dieser Phase der embryonalen Entwicklung ist das innere Genitale bereits angelegt. Dieses kann also nicht mehr geschädigt werden.

Die Entwicklung der äusseren Geschlechtsorgane wird jedoch durch den Überschuss an männlichen Geschlechtshormonen aus der Nebennierenrinde beeinflusst.

Das klassische AGS äußert sich beim neugeborenen Mädchen immer mit einer Vermännlichung (Virilisierung oder Maskuli­nisierung) der äußeren Geschlechtsorgane in verschieden starker Ausprägung.

Praderstufen I - V

Die Klitoris ist vergrössert und ähnlich einem Penis, die großen Labien sind verbunden zu einem Pseudo-Hodensack, dadurch ist der Scheideneingang stark verkürzt bis geschlossen, ein Eingang zu Harnröhre und Scheide (Sinus urogenitalis) findet sich am unteren Teil der Klitoris oder sogar an der Spitze der Klitoris (Prader Stadium V).

Hoden sind nicht vorhanden, da es sich um Mädchen mit normalen weiblichen Chromosomen (46,XX) handelt, mit einer Scheide, einer Gebärmutter und Eierstöcken.

Das AGS ist die häufigste Ursache  eines vermännlichten äusserlichen Genitals bei einem neugeborenen Mädchen. Trotzdem werden solche Kinder auch heute noch gelegentlich verkannt und für Buben mit noch nicht abgestiegenen Hoden gehalten.

Buben mit klassischem AGS erscheinen bei der Geburt normal.

Wenn eine salzverlierende Form des AGS vorliegt, kommt es bei Buben und Mädchen in den ersten Lebenswochen zu zunehmend schlechtem Trinken mit Apathie, Erbrechen tritt auf, Gewichtsstillstand oder Gewichtsabnahme, Herzrhythmus­störungen, Schock und Tod.

Wegen des fehlenden Aldosterons scheidet die Niere vermehrt Natrium aus, im Blut finden sich ein niedriges Natrium und ein hohes Kalium. Salzverlustkrisen können bei ungenügender Behandlung auch im späteren Leben dieser Patienten wiederum auftreten.

Bei Neugeborenen sind Salzverlustkrisen heute selten, weil die Diagnose bei den allermeisten durch das Neugebore­nenscreening frühzeitig gestellt wird und vor Eintreten einer Krise behandelt werden kann.

Nach dem 2. Lebensjahr tritt bei unbehandelten Kindern mit klassischem AGS ein Wachstums­spurt auf, die Kinder sind groß, frühzeitig erscheinen Scham­haare und andere Pubertätszeichen, das Knochenalter ist stark beschleunig, die Wachstumsfugen schließen früh, als Erwachsene sind die Patienten klein.

Patienten mit nichtklassischem AGS („late onset“), fal­len meist im späteren Kindesalter mit frühem Pubertätsbeginn auf. Die erwachsenen Frauen durch vermehrten Haarwuchs im Gesichts-, Brust- und Genitalbereich, sowie Zyklusstörungen oder ungewollter Unfruchtbarkeit. Knaben und Männer mit dieser Form des AGS bleiben häufig undiagnostiziert.

(Aus „Das Adrenogenitale Syndrom aus pädiatrischer Sicht“ Prof. Dr. Hans-Peter Schwarz)

Wie kommt es zum Adrenogenitalen Syndrom?

Das Adrenogenitale Syndrom ist eine rezessiv vererbte Krankheit. Das AGS kann nur zum Ausbruch kommen wenn beide Eltern ihrem Kind die „Anlage“ (kranke Gene) zu dieser Störung mitgegeben haben.

Rezessiv heisst übersetzt „untergeordnet, zurückgehend“. Bei einem rezessiven Erbgang müssen beide Elternteile eine „kranke“ Erbanlage besitzen und an ihr Kind weitergegeben haben.

Ein „krankes“ Gen bei einem Elternteil reicht noch nicht aus, um die Krankheit hervorzurufen. Beide Eltern tragen auf einem der beiden Chromosomen eine „rezessive“, also „unterlegene“ Anlage für AGS. Jeder Elternteil eines AGS-Kindes hat von seinen Eltern ein gesundes und ein krankes Gen geerbt. Das „kranke“ Gen ist dem gesunden unterlegen, deswegen sind die Eltern gesund.

Jeder Elternteil gibt an seine  Kinder eines dieser Gene weiter. Das Kind erhält nach dem Zufallsprinzip entweder die beiden gesunden Gene beider Eltern, oder ein krankes Gen und ein gesundes Gen, oder von beiden zufällig die kranken Gen.

  •  Wenn das Kind eine gesunde und eine kranke Anlage bekommen hat, ist es wie die Eltern Überträger für das  AGS.
  •  Hat das Kind zufällig von beiden Eltern eine gesunde Anlage bekommen, ist es gesund.
  •  Nur wenn das Kind von beiden Elternteilen die kranke Anlage bekommen hat, erkrankt es am AGS. 

 

 

Wenn im Gespräch mit dem Arzt Unklarheiten entstehen, wenn Sie die Fachausdrücke nicht verstehen, dann fragen Sie nach, bis Sie alles verstanden haben. 

Denn die lateinischen Bezeichnungen sind für den Arzt die normale Umgangssprache und es besteht keine Absicht sich unverständlich auszudrücken.

Der Arzt bemüht sich ein gutes Vertrauensverhältnis zu den Eltern und Patienten aufzubauen, was wichtig ist für eine optimale Entwicklung des Kindes / Erachsenen, wie auch unter dem Rubrik "Behandlung" erwähnt.

 

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